<整体サロンmammy&baby お申し込み>


お申し込みありがとうございます。
※後ほど、受付確認メールをお送りします。3日以上お待ちになっても届かない場合は、ご一報ください。

■第一希望 施術ご希望日(半角数字)(例:2006/4/15)

施術をお受けにならないお子様をお連れの方は、できるだけ託児有りの日をお選びください。

■施術ご希望時刻
9:30 10:30 11:30
13:00 14:00 15:00 16:00

■第二希望 施術ご希望日(半角数字)(例:2006/4/15)

施術をお受けにならないお子様をお連れの方は、できるだけ託児有りの日をお選びください。

■施術ご希望時刻
9:30 10:30 11:30
13:00 14:00 15:00 16:00

■お名前(漢字でご記入の上、姓と名の間に空白をあけてください。)
      (例:場明日 花子)

■ふりがな(平仮名でご記入の上、姓と名の間に空白をあけてください。)
      (例:ばあす はなこ)

■生年月日(例:1985/2/3)


■現在の状態は?
妊娠前
妊娠中
(出産予定日 例:2006/10/10)
出産経験あり
(前回出産日 例:2001/10/10)

■吉田敦子の整体サロンは?
初めて
2回目以降

■郵便番号(半角数字)(例:151-0063)

■ご住所(番地等は半角英数字でご記入下さい)

■電話番号(半角数字)(例:03-0000-0000)

■FAX番号(半角数字)(例:03-0000-0000)

■携帯電話番号(半角数字)(例:090-0000-0000)
(当日の緊急連絡用です。お持ちの方は必ずご記入ください。)

■メールアドレス(半角英数字)
(携帯電話のアドレスには返信できない場合がございます。なるべくパソコンのアドレスをご記入ください。)

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■現在かかっている産婦人科医(あれば)


■当サービスを知ったきっかけ(※複数回答可)
新聞・雑誌(誌名:
知人の紹介(紹介者名:
ネットサーフィン  
メールマガジン 
母子フィジカルサポート研究会のHP
その他  

■通信欄(産後のかたは、赤ちゃんかお母様か、どちらのご相談かをお書きください)


受付担当より
■ メールアドレスは間違いのないようご記入ください。
  お申し込みメールを確認後、教室への地図・お振込先など詳細をメールにてお知らせします。
■ ご記入いただいた個人情報について
  大切な個人情報は厳重に管理し、整体サロンmammy&babyからのご連絡
  (講座やイベントのご案内を含む)の他には利用いたしません。